在成都的正畸科门诊，牙齿拥挤是患者就诊的最常见原因之一。很多患者一进门就说：“医生，我的牙齿太挤了，歪歪扭扭的，能不能帮我排齐？”当医生建议拔牙的时候，很多患者都会犹豫：“啊？我的牙齿好好的，为什么要拔掉？不拔能不能排齐？”牙齿拥挤是正畸治疗中非常常见的问题，但并不是所有的拥挤都需要拔牙，也不是所有的拥挤都不能拔牙，需要根据拥挤的程度、牙弓的大小、颌骨的发育情况等多方面因素综合判断。
首先我们要搞清楚，牙齿拥挤是什么，为什么会拥挤。正常情况下，我们的牙弓长度和牙齿的总宽度是匹配的，牙齿可以整齐地排列在牙弓上。如果牙弓长度不足以容纳所有牙齿的总宽度，就会导致牙齿相互挤压、错位、重叠，这就是牙齿拥挤，也叫牙列拥挤。
牙齿拥挤的成因主要有两个：一个是骨量不足，也就是牙弓的长度、宽度不够，容纳不下所有的牙齿；另一个是牙量过大，也就是牙齿的体积过大，或者牙齿的数量过多（比如多生牙），导致牙弓容纳不下。骨量不足是最常见的原因，和遗传、生长发育、不良口腔习惯等因素有关：比如父母的牙弓比较小，孩子的牙弓也可能比较小；比如婴幼儿时期有口呼吸、吐舌等不良习惯，会影响牙弓的发育，导致牙弓狭窄；比如乳牙早失，邻牙向缺牙间隙移动，导致恒牙萌出空间不足，形成拥挤。
牙齿拥挤的分度是根据拥挤的程度来划分的，一般分为三度：
一度拥挤：拥挤度在4mm以内，属于轻度拥挤。这种情况下，牙齿只是稍微有点重叠、错位，不影响咬合，面型也没有明显异常。
二度拥挤：拥挤度在4-8mm之间，属于中度拥挤。这种情况下，牙齿重叠、错位比较明显，可能会出现个别牙齿扭转、舌侧错位，咬合关系有一定异常，面型可能有轻微的改变。
三度拥挤：拥挤度在8mm以上，属于重度拥挤。这种情况下，牙齿严重重叠、错位，甚至出现个别牙齿埋伏在颌骨里无法萌出，咬合关系明显异常，面型也会有比较明显的改变，比如牙弓前突、面中部饱满等。
接下来我们讲讲牙齿拥挤的矫正方案，根据拥挤的程度和成因，主要有以下几种方案：
第一种是扩弓矫正。扩弓就是通过矫治器把牙弓的宽度或者长度扩大，增加牙弓的容量，从而容纳拥挤的牙齿，不需要拔牙。扩弓主要适用于轻度到中度的牙列拥挤，尤其是牙弓狭窄的患者，效果比较好。扩弓的方式有很多种，比如活动扩弓器、固定扩弓器、隐形矫治器的扩弓设计等。扩弓的优点是不需要拔牙，保留了所有的牙齿，而且可以调整牙弓的形态，改善面型，比如让面中部更饱满，改善牙弓前突的情况。扩弓的缺点是扩弓的程度有限，一般只能增加牙弓宽度4-6mm，如果拥挤度超过这个范围，扩弓就无法解决问题，还是需要拔牙。另外，扩弓后需要佩戴保持器的时间比较长，因为牙弓扩大后，周围的组织需要时间来适应新的形态，否则容易反弹。
第二种是邻面去釉，也叫片切。邻面去釉就是把牙齿相邻面的少量釉质磨除，每个牙齿磨除0.2-0.5mm，这样可以增加牙弓的总容量，从而排齐拥挤的牙齿，不需要拔牙。邻面去釉主要适用于轻度到中度的牙列拥挤，尤其是牙齿比较宽、牙弓长度稍微不足的患者，效果比较好。邻面去釉的优点是不需要拔牙，而且可以减少牙齿的黑三角，改善牙齿的外观。邻面去釉的缺点是可去釉的量有限，一般总共只能增加牙弓容量2-4mm，如果拥挤度超过这个范围，就无法解决问题。另外，邻面去釉会磨除牙齿的釉质，可能会增加牙齿敏感、龋齿的风险，所以去釉后需要对牙齿表面进行抛光、涂氟，保护牙齿。
第三种是拔牙矫正。拔牙矫正就是通过拔除一定数量的牙齿，减少牙量，从而增加牙弓的容量，排齐拥挤的牙齿，调整咬合关系。拔牙矫正主要适用于中度到重度的牙列拥挤，尤其是拥挤度超过8mm的患者，或者牙弓前突比较明显的患者，扩弓和邻面去釉都无法解决问题，就需要拔牙。拔牙矫正的优点是可以解决严重的拥挤和前突问题，调整咬合关系，改善面型，效果比较明显。拔牙矫正的缺点是需要拔除健康的牙齿，很多患者心理上难以接受，而且拔牙后需要关闭间隙，矫正的周期相对较长。
那么，拔牙矫正一般会拔哪些牙呢？最常拔除的是第一前磨牙或者第二前磨牙，也就是虎牙后面的那两颗牙齿。这两颗牙齿的功能相对较弱，拔除后对咀嚼功能的影响比较小，而且拔除后间隙比较容易关闭，能够很好地解决前牙拥挤和前突的问题。少数情况下，也会拔除智齿、多生牙、严重龋坏的牙齿或者严重松动的牙齿。
第四种是序列拔牙。序列拔牙主要适用于替牙期儿童的严重牙列拥挤，通过有计划地拔除乳牙和恒牙，引导恒牙萌出到正常的位置，避免严重的拥挤。序列拔牙是一个长期的过程，需要从乳牙期开始，持续到恒牙萌出完毕，需要密切监测孩子的牙齿发育情况，及时调整拔牙计划。序列拔牙的优点是可以避免成年后拔牙矫正，减少矫正的难度和周期，缺点是需要长期随访，家长的配合度要求很高。
第五种是减数拔牙。减数拔牙主要是针对有多生牙、埋伏牙的患者，通过拔除多余或者无法萌出的牙齿，解决拥挤问题。比如有的孩子有多生牙，占据了正常牙齿的位置，导致正常牙齿拥挤、错位，拔除多生牙后，正常牙齿就可以萌出到正常的位置。
需要特别提醒的是，拔牙矫正不是“随便拔牙”，而是有严格的适应症和拔牙原则的。医生会根据患者的拥挤度、牙弓形态、面型、咬合关系、牙齿健康状况等多方面因素综合判断，选择最合适的拔牙方案，不会随意拔除健康的牙齿。很多患者担心拔牙会影响咀嚼功能，实际上，拔牙矫正后，牙齿的排列和咬合会得到改善，咀嚼效率反而会提高，不会对身体健康造成影响。还有的患者担心拔牙会导致牙齿松动，实际上，只要矫正方案合理，拔牙间隙关闭后，牙齿的稳固性和正常牙齿是一样的，不会导致松动。
除了上述的矫正方案，还有一些特殊情况需要处理：比如有埋伏牙的患者，需要通过手术暴露埋伏牙，然后通过矫治器把埋伏牙牵引到正常的位置；比如有严重扭转的牙齿，需要通过特殊的矫治器进行扶正；比如有牙周病的患者，需要先控制牙周炎症，再进行矫正，避免加重牙周问题。
在成都，很多牙齿拥挤的患者因为害怕拔牙，不愿意接受拔牙矫正，结果选择了不合适的扩弓或者邻面去釉方案，导致矫正效果不理想，甚至反弹。成都西南口腔医院正畸科会在矫正前，通过CBCT、口扫、模型分析等手段，精确测量患者的拥挤度、牙弓长度、骨量情况，结合患者的面型、咬合关系、个人需求，制定个性化的矫正方案，客观告知患者每种方案的优缺点，不会强制推荐拔牙或者不拔牙，让患者自己做选择。
最后给大家几个建议：第一，牙齿拥挤不是“小问题”，不仅会影响美观，还会导致清洁困难、龋齿、牙周病、颞下颌关节紊乱等问题，建议尽早矫正；第二，矫正方案的选择要根据自己的实际情况，不要盲目拒绝拔牙，也不要盲目要求拔牙，要听从专业医生的建议；第三，矫正过程中要积极配合医生，按时复诊，做好口腔清洁，保证矫正进度；第四，矫正后要长期佩戴保持器，避免反弹。
牙齿拥挤的矫正方案没有“更好的”，只有“更适合的”。希望大家都能理性对待牙齿拥挤的问题，选择适合自己的矫正方案，获得整齐的牙齿和健康的咬合。
